Apuntes de Pediatría
DOLOR ABDOMINAL
El epiplon guardián del abdomen, es corto en los primeros años, a los 4 años es más o menos grande, cuando hay una inflamación el epiplon bloquea la inflamación. Se forma un sello hermético: PLASTRÓN APENDICULAR: NO SE OPERA
Solo se opera el plastrón apendicular cuando:
- Abdomen Obstructivo
- Escurrimiento de líquido: Peritonitis Generalizada
Si no se puede operar solo dar el triple esquema
- Hidratar
- ATB:
- Ampicilina 100 mg/kg/día
- Metronidazol 30 mg/kg/día
- Gentamicina 5 mg/kg/día, IV por 5 días luego ATB VO:
- Ampicilina/metronidazol
Dolor abdominal
En niños es la manifestación más frecuente en el servicio de urgencias, la historia clínica completa y el examen físico ayuda a distinguir la mayor parte de las causas que requieren intervención quirúrgica o ingreso al hospital para observación.
Exámenes de laboratorio y gabinete para confirmar las sospecha
Apendicitis aguda ocupa el primer lugar de las causas de dolor abdominal en edades preescolar y escolar, es necesario descartar de primera intención antes de pensar en otra causa más frecuente
En abdomen doloroso debemos pensar como cirujanos
24 horas en abdomen agudo suele ser tarde.
Problemas sociales
Automedicación
Familiar médico
Medicación de colegas (pediátricos)
Falta de hospitales pediátricos
Falta de recursos económicos
Falta de ética
El dolor de la apendicitis es continuo a diferencia del dolor abdominal que es intermitente
La historia clínica va dirigida a los cuidadores del niño
Apendicitis
Historia clínica
Enfermedad Actual.-- Cuándo y cómo
- Características del dolor: Cólico, Intermitente o continuo?
- Síntomas acompañantes: vómitos?
- Tránsito intestinal
- Diuresis: Volumen
- Antecendentes menstruales: FUM
Diagnóstico diferencial
Enfermedades del tórax: Neumopatías de base, neumotórax espontáneo, pericarditis reumática, infarto de miocardio, estas pueden simular cuadros abdominales agudos
SNC
Oídos
Garganta
Trastornos metabólicos: Diabetes, la uremia puede producir cuadros de íleo paralítco
Alteraciones psicológicas
Cólico nefrítico
Adenitis mesentérica puede ser imposible de diferenciar de una apendicitis
Cólico nefrítico
Adenitis mesentérica puede ser imposible de diferenciar de una apendicitis
Signos y síntomas
- Dolor abdominal cólico difuso al inicio, luego localizado en FID; la localización del dolor depende de la localización del apéndice, en ocasiones se encuentra más arriba, subhepática por ejemplo.
- Náuseas
- Vómitos alimentarios al inicio, bilioso luego
- Dolor continuo intenso que se incrementa al movimiento, el dolor nunca desaparece
- Sueño imposible
- Dolor constante generalizado- Peritonitis
- Constipación o diarrea
- Triada de Mc Burney:
- Dolor FID
- Vómitos
- Fiebre
- Taquicardia sin fiebre
Epidemiología
Se puede dar en todas las edades incluso en ancianos, en los cuales debido a la automedicación siempre se opera de una peritonitis.
Rara en < de 2 años ( se han reportado casos en RN y neonatos)
Pico máximo a los 11 años, declina a los 15 años
Si un niño tiene dolor y defensa en FID se debe estudiar, mínimo realizar Biometría hemática, la BH puede estar normal pero solamente se puede dejar de pensar en apendicitis si mejora al día siguiente.
Recuento de glóbulos blancos: Leucositosis, PMN 12000
Orina:Hematuria y piuria apuntan a IVU pero no descarta apendicitis
Exámenes de Imagen
Rx de abdomen
La placa de Rx de abdomen que es útil es la de pie
- Niveles, líquido y aire nivel
- Ileo regional
- Mayor densidad de tejidos blandos en el CID
- Borramiento de Psoas
- Fecalito; no siempre está presente, pero si lo está seguro que se trata de apendicitis
- Apéndice con gas
- Neumoperitóneo
- Escoliosis antiálgica
*Placa normal: aire uniformemente distribuido, rodeado de un marco colónico
Eco abdominal, con rastreo en FID
Normalmente no se debe ver el apéndice, pero si no se ve NO descartar porque el apéndice puede estar en otra posición
TAC con contraste intestinal
Recordar que una TAC es equivalente a 50 placas de Rx.
Es por enema, si no es con medio de contraste no sirve de nada, tomar en cuenta la incomodidad para realizar un enema en pacientes pediátricos. Para tratar la constipación se realiza enemas.
Puede que el apéndice esté pegado a la pelvis renal: IVU ?
Complicaciones
Oclusión por bridas por adherencias
Intususpección
Patogenia
Invaginación de una porción del intestino en sí mismo
La mayoría son ILEOCÓLICAS, empezando cerca de la vávula ileocecal
Menor frecuencias: IleoIleal y colocólica
Posibles causas
- Hipertrofia linfoidea ( Adenovirus, Rotavirus), en la pared distal hiperplasia ganglionar mesentérica. Vacunación aumenta las placas de peyer
- Divertículo de meckel
- Duplicaciones intestinales
- Hemangiomas
- Linfomas
- Pólipos
- Hemorragia submucosa secudaria a ¿
- Niños mayores: Linfosarcoma, Fibrosis quística por heces espesas
Incidencia
1.5-4 por 1000 habitantes (nacidos vivos)
Màs frecuente en el primer año de vida (5-10 meses)
Más frecuente en varones
Caucásicos. Picos en primavera y verano
Predomina en niños con sobrepeso, 25% son desnutridos
Cuadro clínico
Lactante robusto sano que súbitamente empieza a gritar y lleva las piernas hacia el abdomen
Síntomas
- Dolor abdominal (75% de los casos)
- Cólico paroxístico muy intenso acompañado de palidez
- Entre dolor y dolor el niño puede estar normal, indiferente o cansado
- Vómitos (casi todos) gástrico al inicio. Obstrucción vómito bilioso
- Sangre en materia fecal, 2/3 partes sangre y moco, puede ser de aparición temprana o demorar 1-2 días
- Sangre más moco: galea grosellas (frutilla)
- Defecación: Heces preexistentes, heces normales, un porcentaje pequeño diarrea
Signos
- Paciente tranquilo y apático o inquieto o irritable que no permite el exámen. Sensorio alternante
- Masa abdominal en flanco derecho
- Tacto rectal
Exámenes de Imagen
Rx
Falta de aire distal
Niveles
Ausencia de aire en FID
Eco
Imagen pseudo renal
Enema de bario
Diagnóstico y tratamiento, pero ya no se realiza
Manejo
Hidratación
ATB (Ampicilina, Gentaminicina)
Compatibilidad de sangre
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